2026年异地就医治理Top1：国家医保目录统一，优缺点全解析

异地医保目录统一跨省就医迎来巨变

近日, 国家医保局发布了《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》, 该方案明确了要先从跨省异地就医的患者开始实施, 之后再逐步推进全国范围的统一, 预计大约需要两年时间来完成全部医保服务项目目录的制定以及发布, 这一举措标志着我国医保管理迈入了新的阶段。

国家医保药品目录达成了全国基本统一的状态, 然而医疗服务项目长久以来是由各省自行予以确定的。在异地就医执行“就医地目录, 参保地政策”这样的背景情形之下, 此次统一目录的出台, 是推动异地就医管理、达成待遇衔接以及实现跨区域监管的必然选择。

各地待遇存有差异, 这依旧有可能对参保人实际报销水平造成影响。我国基本医疗保险长久以来施行属地化管理 , 其筹资水平以及待遇标准大体上跟地方经济发展水平相适配 , 不同统筹地区于起付线、报销比例等方面存在着一定差别。

应晓华研究团队, 依据上海市健康信息网大数据平台的住院病案数据察觉, 异地就医所利用的住院服务展现出“规模持续扩张、资源高度集中、来源地理邻近、病种以肿瘤为主”这般的特征, 而这种差异, 或许会强化朝着高水平地区的就医流动。

于医疗服务价格进行改革之际, 专家给出建议, 针对跨区域就医需求较为强烈的情况、重点病种要去完善差异化支付。对于肿瘤、循环系统疾病、门诊慢特病这般重点病种, 应当同步去完善差异化支付, 并且要统筹考量参保地基金承受能力。

应晓华提出建议, 要加快将异地就医归入按病种付费、总额预算等支付方式改革框架之中, 平稳地拓宽覆盖范畴。能够探寻“同一种病种”“同一个总额”“同一种监管”“同一个支付标准”“同一种绩效考核”的协同模式。

直到现在, 多个地区的医保局已经明确在省内就医无需备案, 能够直接结算。这样的一项举措非常大地减轻了患者的备案负担, 提升了就医的效率。然而, 越来越便捷的异地就医备案结算, 与支付方式改革、分级诊疗引导等政策的进度并不一致。

看全国情形, 异地就医服务量增长迅速, 费用规模也增长迅速。医保基金从流出地向流入地持续转移, 异地就医规模扩张, 这在客观上让区域基金与资源配置失衡加剧, 这提示要关注非必要服务利用以及基金运行风险。

怎么凭借完善异地就医的激励约束的机制, 推进医疗服务价格的改革, 加强医保支付方式的改革, 以此来降低规则差异所带来的制度性负担, 从而成为“三医”协同治理的聚焦之处, 规范医疗机构转诊的流程同样是关键的一环。

应晓华有的这种想法, 那就是改革需要按照那个先易后难的原则去进行, 首先要把重点放在提高重点人群的医疗服务同质化水平上面。当说到就医地以及参保地的待遇协同这个事儿的时候, 实际上也就是要统筹运用支付标准、报销比例之类的政策工具, 以此来使得不同地区激励机制朝着同一个方向保持一致。

现阶段, 鉴于省内异地就医依旧是主流, 城市针对县域医保基金的虹吸效益得持续予以关注。仅仅凭借追求区域医疗服务同质化以及医保基金省级统筹, 极难形成刚性约束。提高县域医疗水平变成破局的关键所在。

对于切实达成“大病不出县”这一目标而言, 追根溯源来讲是要提高县域内的医疗水准, 强化重点疾病的管理工作。应晓华持有这样的看法, 这是构建有序就医格局的根基所在, 也是处理异地就医规模扩大问题的根本方式。更多的政策具体内容可以留意www.szrsyk.com.cn。

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